В соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 7 июля 2020 года (далее – Кодекс) применяется понятие: «динамическое наблюдение» — это систематическое наблюдение за состоянием здоровья пациента, а также оказание необходимой медицинской помощи по результатам данного наблюдения. Динамическое наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим или затяжным психическим и поведенческим расстройством (ППР) с тяжелыми, стойкими, часто обостряющимися болезненными проявлениями (пункт 2, статья 176 Кодекса). Согласно пункту 3 Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-203/2020 «О некоторых вопросах оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья» (далее – Приказ №203) динамическое наблюдение лиц с ППР осуществляется в целях предупреждения обострений и ухудшения течения хронического ППР. Динамическое наблюдение включает в себя: лечебно-диагностические мероприятия, организацию оказания специальных социальных услуг в области здравоохранения, определение реабилитационного потенциала с разработкой индивидуальной программы реабилитации, профилактику общественно-опасных деяний.

Порядок динамического наблюдения за лицами с ППР, а также прекращения динамического наблюдения за лицами с ППР определен нормами Приказа №203. В соответствии с пунктом 6 Приказа №203 врач психиатрического профиля осуществляет следующие мероприятия: 1) информирует пациента о необходимости осуществления за ним динамического наблюдения, перечне, объемах, периодичности проведения осмотров, лабораторных и инструментальных исследований, сроках наблюдения; 2) в случае письменного согласия лица с ППР о взятии на динамическое наблюдение, за ним устанавливается динамическое наблюдение; 3) в случае отказа лица с ППР или его законного представителя от добровольного взятия на динамическое наблюдение, лицо направляется на заседание врачебно-консультационной комиссии (далее – ВКК), для решения вопроса установления динамического наблюдения без его согласия или его законного представителя. Согласно Приказу №203 снятие с учета и перевод в другую группу динамического наблюдения осуществляется на основании решения ВКК по представлению участкового врача-психиатра, которое гражданин должен пройти по месту жительства.

В соответствии с пунктом 4 приказа Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 5 мая 2015 года № 321 «Об утверждении Положения о деятельности врачебно-консультативной комиссии» (далее – Приказ №321) врачебно-консультативная комиссия (далее –ВКК) создается приказом руководителя медицинской организации. Состав, количество членов (не менее трех врачей), порядок работы и график работы ВКК утверждаются приказом руководителя медицинской организации. В состав ВКК входят председатель, члены комиссии и секретарь. ВКК проводит заседания на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации не реже 1 раза в неделю. Внеплановые заседания ВКК проводятся по решению председателя ВКК. (пункт 10, Приказа №321). Согласно пункту 11 Приказа №321 ВКК принимает решение после медицинского осмотра пациента, изучения его медицинских документов, результатов клинико-диагностических обследований, результатов проведенного лечения и медицинской реабилитации, оценки условий и характера труда, профессии. Решение ВКК считается принятым, если его поддержало большинство членов ВКК. Решение ВКК оформляется протоколом заседания ВКК, который содержит наименование медицинской организации, дату проведения заседания, список присутствующих членов ВКК, перечень обсуждаемых вопросов, решение и его обоснование (пункт 12, Приказ №321). Решение ВКК вносится в первичную медицинскую документацию, подписывается председателем и членами ВКК (пункт 13, Приказ №321).

В соответствии с Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения» раннее действовавшая форма 086/у изменена на форму 075/у. Согласно форме №075/у предусматриваются, в том числе, заключения нарколога и психиатра, которые необходимы для установления наличия или отсутствия у обследуемого противопоказаний для выполнения работ, для того чтобы предупредить негативные последствия в той или иной профессиональной деятельности. Получение формы 075/у является требованиями Трудового кодекса Республики Казахстан, Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».

Право на смену пола имеют лица с расстройствами половой идентификации, достигшие двадцати одного года, дееспособные, кроме лиц с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) – статья 156 Кодекса. Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «О некоторых вопросах оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья» от 25 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-203/2020 регламентирован порядок смены пола, заседаний Комиссии по медицинскому освидетельствованию лиц, желающих провести смену пола, перечень медицинских обследований и другое.

Согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 18 мая 2020 года № ҚР ДСМ-49/2020 «О некоторых вопросах оказания государственных услуг в области здравоохранения» (далее – Приказ №49) утверждены правила оказания государственных услуг «Предоставление сведений с Центра психического здоровья «Психиатрия»» и «Предоставление сведений с Центра психического здоровья «Наркология»». В соответствии Приказом №49 государственная услуга оказывается организациями здравоохранения (далее – услугодатель) через веб-портал «электронного правительства» www.egov.kz (далее – портал) физическим лицам (далее – услугополучатель). Для получения государственной услуги услугополучатель через портал подает электронный запрос, где в «личный кабинет» услугополучателю направляется уведомление – отчет о принятии запроса с указанием даты и времени получения результата государственной услуги, при этом сведения о документах, удостоверяющих личность, услугодатель получает из соответствующих государственных информационных систем через шлюз "электронного правительства" (пункт 3, Приказ №49). Также, для получения получения справки о состоянии/несостоянии на учете, можно воспользоваться: мобильным приложением eGOV mobile, НАО «правительство для граждан» (ЦОН), на сайте www.egov.kz, Telegram Бот EgovKzBot2, VK – eGov.kz.

В Казахстане пациентам с зависимостью от психоактивных веществ медико-социальная помощь на стационарном уровне оказывается в Центрах психического здоровья, которые функционируют в 14 областных центрах и гг. Нур-Султан, Алматы и Шымкент (всего 3782 койки). В 2021 году стационарное лечение прошли около 22 тыс. пациентов, из них порядка 3000 пациентов с зависимостью от наркотических средств и психотропных веществ. Филиал Республиканского научно-практического центра психического здоровья (г. Павлодар) на протяжении двадцати лет оказывает комплексную Программу медико-социальной реабилитации лиц с зависимостью от ПАВ. Медико-социальная реабилитация представляет собой комплексную, взаимосвязанную систему медицинских и социальных мероприятий, включает три этапа и направлена на избавление от физической зависимости и установление контроля над психической зависимостью, восстановление биологических и социальных навыков и развитие личностных свойств, обеспечивающих устойчивость к повторному вовлечению в наркотизацию. В 2021 году лечение в филиале РНПЦ ПЗ прошли 793 пациента, из них 521 с наркотической зависимостью.

Согласно официальным статистическим данным, в 2021 году в Республике Казахстан число лиц с психическими поведенческими расстройствами (ППР), вызванными употреблением наркотических средств и психотропных веществ, состоящих на официальном наркологическом учете составило 18693 человек (предварительно 98,5 на 100 тыс. населения), в 2020 году 20259 человек, 107,3 на 100 тыс. населения. Таблица 1. Число лиц с психическими поведенческими расстройствами (ППР), вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ), и с патологическим влечением к азартным играм, состоящих на динамическом наблюдении:

Соотношение мужчин к женщинам составило 1:11. Основной возраст приходится на 35-45 лет.

Согласно официальным статистическим данным за последние пять лет отмечается снижение числа несовершеннолетних лиц, находящихся на динамическом наблюдении по поводу психических поведенческих расстройств вследствие употребления наркотических средств и психотропных веществ, со 159 (2,8 на 100 тыс. населения) в 2016 году до 80 (1,2 на 100 тыс. населения) в 2020 году. Национальное исследование по потреблению наркотиков среди молодежи Республики Казахстан (ESPAD), проведенное в РК в 2017-2018 году, целью которого было определение клинических, социально-эпидемиологических предикторов потребления ПАВ и распространенность употребления ПАВ в возрастной группе 13-18 лет показало, что зависимость от ПАВ (кроме алкоголя и табака) выявлена у 1,6% опрошенных.

Среди лиц с психическими поведенческими расстройствами, вызванными употреблением наркотических средств и психотропных веществ, состоящих на официальном наркологическом учете, основной возраст приходится на 40-45 лет. Эта группа в основном представлена лицами, зависимыми от опиоидов. Среди лиц, зависимых от синтетических наркотиков («спайсы», «соли»), основной возраст приходится на 30-35 лет; от летучих растворителей – 20-25 лет.

Наркомания - хроническое заболевание, характеризующееся выраженными медико-социальными последствиями. В современной наркологии, наиболее часто показателем успешности лечения является стойкая ремиссия, воздержание от употребления ПАВ. Согласно официальным статистическим данным, в 2020 году в Республике Казахстан в связи с длительной ремиссией снято с наркологического учета 14,8% пациентов. Среди пациентов, прошедших полный курс медико-социальной реабилитации данный показатель возрастает до 28%.

В настоящее время в Республике Казахстан действует десятый пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Лудомания (игромания, игровая зависимость, гэмблинг-зависимость) – патологическое влечение к азартным играм, классифицируется в рубрике психические поведенческие расстройства, расстройства привычек и влечений (шифр F 63.0). Параграф 1 главы 20 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 31.03.2021 г.) регламентирует оказание медицинской помощи в области психического здоровья лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями). В правилах оказания стационарной помощи, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 29 сентября 2015 года № 761, патологическое влечение к азартным играм подлежит лечению в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Оценка концентрации алкоголя в крови в промилле – приблизительный показатель. Стандартизированное соотношение количественного содержания алкоголя в крови и оценки клинического состояния освидетельствуемого лица носит только ориентировочный характер, в разных источниках соотношение промилле и степени опьянения разнятся (например, в России с 2013 года состояние опьянения определяется, начиная с 0,16 миллиграмма спирта на литр выдыхаемого воздуха (0,3 промилле в крови), в нормативных нормах США эффекты действия алкоголя начинаются с 0.2-0.29 ‰ (сайт FlightPhysical.com). Также цифры содержания алкоголя в крови, используемые при оценке степени опьянения у взрослых, не применимы к детям и подросткам. Поэтому основой заключения медицинского работника были и остаются данные клинического обследования в виде комплексной оценки психического и соматоневрологического состояния. Врач (медицинский работник) может в своей практике использовать методические рекомендации по вопросам экспертизы опьянений (Н.Б. Ережепов, А.А. Кусаинов, М.В. Прилуцкая-Cущенко, 2011), где указано, что содержание паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и в крови соотносимо, и с учетом отношения плотностей крови и воздуха ориентировочно выражено в промиллях (‰) по крови.

Как указано выше, для выставления в заключении степени опьянения у живых лиц, определяющим является не концентрация (содержание) алкоголя/психоактивного вещества, а выраженность клинических симптомов опьянения. Поэтому медицинский работник руководствуется данными клинического обследования в виде комплексной оценки психического и соматоневрологического состояния. Вопросы судебно-медицинской экспертизы и диагностики находятся в компетенции Центра судебных экспертиз Министерства юстиции РК.

Алкоголь, присутствующий в организме в концентрации до 0,5‰, оказывает минимальное действие на центральную нервную систему. С высокой вероятностью в данном случае будет определяться субклиническая фаза (период до появления симптомов), и вынесено заключение «факт употребления алкоголя, признаки алкогольного опьянения не выявлены». Однако, предельно переносимая концентрация алкоголя вариабельна, и напрямую зависит от индивидуальных особенностей организма человека.